基本医疗保险异地就医结算服务分析 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

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基本医疗保险异地就医结算服务分析

摘要:文章基于利益相关者理论分析异地就医结算服务中的主要利益相关者之间的功能定位，发现参保人员政策的知晓度、地区间分散化的管理模式以及医疗机构的管理难度等多重因素均成为异地就医政策的制约瓶颈。建议可从加强顶层设计，构建统一协调机制、全方位加强异地就医政策的宣传工作、完善信息沟通平台、提升异地结算效率等多方面改进，顺利推进异地就医结算工作。

关键词:基本医疗保险;异地就医;利益相关者

我国是人口流动大国，在人口流动浪潮下衍生出的异地就医行为也日益增多。2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出，要大力推行“异地就医结算服务”。此后，异地就医结算工作也成为我国医疗卫生体制改革的一项重点任务。所谓异地就医结算服务，即参保人员在统筹地区以外发生就医行为，而在就医地实时结算报销所产生的医疗费用的现象。据统计，截至2019年4月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量达到16761家，跨省异地就医直接结算22.5万人次，环比增长9.5%，异地就医联网结算政策的覆盖范围也持续扩大［1］。异地就医结算这项工作涉及范围广、部门多，伴随着异地就医政策的不断推进，其暴露出来的问题也是多方面的。本文从利益相关者的视角，力求剖析发现当前异地就医结算服务的内外部相关者，以发现问题和不足并提出相应的改进措施，以期能够为进一步改善医疗服务，提升异地就医患者的满意度提供借鉴。

1利益相关者理论

弗里曼将利益相关者定义为:“任何能影响组织目标实现或受这种实现影响的团体和个人”［2］。具体而言，如某种政策能够实现稳步运行，实际上就是该系统内部各利益相关者通过相互博弈和协调，而达到系统动态平衡的结果。近

年来，利益相关者理论逐步运用到卫生政策领域研究中，即为了更好地完善医疗卫生领域的服务行为，提高系统政策的可行性［3］，需通过全面、客观的分析影响卫生政策实施运作过程中的利益相关者，同时科学评估了解各相关者的职权、立场和认知，综合听取各方的观点和建议。

2基本医疗保险异地就医结算服务现况

当前的异地就医结算服务涉及较为多元化的利益相关者，只有客观地平衡协调各利益相关者的内外部关系，才能够推动基本医疗保险异地就医服务的不断优化。从人员的类别来看，当前的基本医疗保险异地就医联网结报主要分为两个条线:新农合跨省异地就医结算、异地医保结算。

2.1新农合跨省异地就医联网结算

根据政策要求，当前对辽宁、吉林、安徽、海南、贵州、西藏6个省份的参合患者经过规范转诊至跨省定点医疗机构，在出院时持相关材料可享受即时结报。具体而言，即参合患者需在其参合地申请办理跨省就医转诊手续，然后持有关证件在联网医院办理入院接受治疗，在联网医院出院时享受即时结报服务。

2.2异地医保患者就医联网结算

除了上述6个省份的异地就医参合人员，其余异地就医人员都属于异地医保结算范畴。通常可根据人群社会特征，将异地就医人员划分为以下几种:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，符合医保规定的异地转诊人员、外出农民工和外来就业创业人员等人群［4］。目前的异地就医政策主要实行大市内、省内、跨省3个层面异地就医服务模式。异地医保患者需要严格遵循:备案－选定点－持卡就医这3个重要流程，出院时在异地医保联网医院结算窗口可享受实时结报。

3异地就医结算服务的利益相关者分析

综合以上两种异地就医的模式，可以发现，当前基本医疗保险异地就医结算是一个较为复杂的系统(见图1)，在这个结算系统中，涉及到参保人员、参保地医保经办机构、就医地医保经办机构、就医地联网医疗机构、政府部门等多方的利益相关者。这些相关者之间相互博弈、相互协调，它们不同的政策理念、逻辑思维、行为方式等，均影响着基本医疗保险异地就医的联网实时结算［5］。任何一个环节的疏漏和差错，都可能导致患者异地联网实时结算的报错，同时也制约着异地就医服务的有效〗管理。

3.1政府部门

政府部门在异地就医结算系统中处于统领性作用。从当前医保管理模式来看，各地区医保政策管理较为碎片化，加之各地经济发展水平、备案流程的繁易程度、报销政策等都存在相对差异性，在基本医疗保险异地就医直接结报过程中往往会存在较多的冲突和矛盾，迫切需要政府部门在期间承担政策总控、技术指引、统筹协调等多元化的宏观调控职能，全面推进基本医保异地就医结算管理服务以满足参保人员日益增长的就医需求。

3.2享受异地就医结算服务的参保人员

参保人员在异地就医联网实时结算系统中，属于受益方。以往的异地就医参保人员大多需先行垫付医疗费用，待治愈出院后由患者或其亲属携带相关医疗票据回参保地报销，参保人员往往需要等待较为漫长的报销周期才能收到报销费用。这种模式，给一些长期居住外地、患慢性病等需要长期在外地治疗的参保人员增加了报销的繁琐性，尤其对于一些低收入的重大疾病异地就医人员，也增加了患者的资金压力和疾病经济负担。而当前的异地就医联网结算服务，异地就诊患者只需要按照规定办理好相应的备案手续，在异地就医联网医院持卡就医，出院时可在就诊地医疗机构窗口按照就医地目录、参保地政策享受当次医疗费用的实时报销。3.3各地医保经办机构

各地医保经办机构在异地就医结算系统中承担着重要的信息传导功能。根据基本医保异地就医结算服务流程，此处所提及的医保经办机构这个利益相关者主要包括参保地医保经办机构以及就医地医保经办机构。具体而言，参保地经办机构需要针对转外异地就医的参保患者身份进行严格审核，并实时上传患者备案信息;而对于就医地医保经办机构，也需要接收平台推送的异地备案人员信息，及时上传信息明细等。异地就医结算服务是一个涉及多地医保经办机构的复杂系统，不论是就医地医保经办机构还是参保地医保经办机构，各级各地医保经办机构在异地就医结算环节中的审核效率、服务态度、业务水平、技术能力等都将在一定程度上影响参保人员异地就医医疗费用的即时结算［6］。

3.4异地联网医疗机构

在异地结算服务中，医疗机构是参保患者在异地就诊直接接触的相关者，除了要履行医院的职责为异地就医参保人员提供其所需的合理规范的诊疗服务外，患者享受的及时结算报销、政策咨询等服务都发生在定点医疗机构。在实际工作中，大多数异地就医参保患者多数是在外地患病就诊后，在就诊医院内看到相关的异地就医宣传资料后，才得知相关的异地结报政策。对于不符合异地就医结算的患者，定点医疗机构在其出院时还需为其提供相应的医疗票据等相关证明

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