流动人口异地就医直接结算问题分析 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

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流动人口异地就医直接结算问题分析

作者：陈富美

来源：《科技视界》2017年第11期

【摘要】流动人口异地就医直接结算的实现，为解决流动人口的医疗服务均等利用奠定

了良好基础，但关于流动人口异地就医问题，还存在一定的问题和挑战。文章以天津市为例，分析了流动人口异地就医直接结算存在的问题，指出当前在流动人口异地就医监管方面、医保基金支出方面以及门诊异地就医方面还存在挑战，并在此基础上探讨了应对这些问题和挑战的对策与建议。

【关键词】流动人口；异地就医；结算

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上发表重要讲话，其中，强调了要“关注流动人口健康问题”。而流动人口异地就医的问题则关乎着流动人口的健康权益。天津市是京津冀都市圈人口流入的主要地区之一，流动人口数量多，其异地就诊的需求也大。目前，无论是作为就医地还是参保地，天津市已出台的关于异地人员选定本市医疗机构和医保关系在本市人员的异地居住就医登记的流程都相对完备和便捷，保障了流动人口的医保权益。但其中也存在着问题与挑战，本文以天津地区为例，试分析当前流动人口异地就医直接结算存在的问题与挑战。

1 流动人口异地就医直接结算存在的问题与挑战

1.1 异地就医直接结算带来的监管挑战

异地就医住院医疗费用直接结算的实现能够给流动人群带来切实的便利，但与此同时也加大了监管的难度，增加了监管的成本。

在实际办理过程中，对于定点医院的审核完全是由就医地的经办机构来完成，天津市作为京津冀都市圈的特大城市之一，社会发展水平高，各项政策制度也相对完善，当天津市作为流动人口的就医地时，其医疗保险经办机构能够很好地完成定点医院的审核工作。但是，中小城市在作为天津地区参保人的就医地时，由于其管理上与天津地区是存在一定差距的，往往存在审核时把关不严的情况，会增加定点医疗机构骗取套取医保基金或者违规收费的可能性。由于人口流动的无序性且流动范围广，而审核定点医院的任务在实际工作中仅由就医地经办机构一方来完成，大大增加了监管的难度。[1]

异地就医直接结算也增加了监管的成本。异地就医监管事务的复杂性所带来的资源消耗，甚至会超过本地监管所需要的资源消耗数量。以天津市为例，根据天津市出台的《基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算资金管理经办规程》的规定，市社会保险基金管理中心负责异地就医预付金及清算资金的申请工作和协调工作，整个结算和监督工作还涉及人社部门、财

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