浅谈医疗保险存在问题及建议 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告

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浅谈医疗保险存在的问题及建议

摘要：随着社会的发展，我国的医疗保障体系不断的完善。城镇职工和农民的医疗保障体系已经建立起来，但目前，保障体系还不够健全。医疗保险体系的健全关乎着人民群众生活的安定和幸福，因此，研究医疗保险中存在的问题并提出解决方案是十分有必要和有意义的。

关键词：医疗保险；问题；建议

引言

医疗保险是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。按风险承担的主体不同，可分为个人医疗保险、团体医疗保险和国家医疗保险。按承担风险的性质不同, 可分为疾病保险、伤害保险和分娩保险等。待遇支付形式为非定额的费用补偿，补偿期短但受益时间长, 涉及关系复杂的医疗服务消费，具有不确定性和被动性的特点。

一、医疗保险存在的问题

1.医疗保险管理机构不遵守医疗保险的公益性，重经济效益、轻社会效益，缺乏服务意识。①绝大多数城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险仍然采取落后的回参保地报销的方式，而不是由就医医院同医疗保险管理机构通过网络直报的方式结算，而少数可以直报的也不能及时同医院结算费用；②异地就医困难，参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的人员在本区外医院住院就医需要先批准、后报销，报效手续繁杂，存在着耽误病情的可能性。同时，为了限制到省外就医的人数，节省本地区的医疗费用，对有转院权的医院进行转院人数上的限制，从而剥夺了本地区公民享受更高水平医疗的就医权。

2.医疗保险各参保对象享受的待遇不公平

城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等的报销比例不同；各级城镇职工医疗保险的报销比例也不相同；更有甚者，即使同级城镇职工医疗保险中公务员和事业单位工作人员享受的待遇也不相同，甚至差距很大。

3.医疗保险管理机构与医疗机构在一些问题的认识上分歧严重

①对药品使用的理解不同。医疗机构的观点是：临床医生用药时，为在最短时间内把病情控制住且避免出现并发症，让患者得到最好、最快的治疗，先使用高档次的抗生素，也就是降阶梯状用药。而医疗保险管理机构认为，应该首先使用低等价格的抗生素，如果无效再使用中等价格的抗生素，最后使用高效，高价的抗生素，即采取升阶梯状的药品使用方法，用药时按照从低级到高级，从窄谱到广谱，从单一到联合，从低价到高价的原则。②对患者治疗方案的理解不同，

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