深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

下面是小编为大家整理的深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案,供大家参考。希望对大家写作有帮助!

深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案5篇

第一篇: 深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

医院开展打击欺诈骗保工作实施方案

医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是每个医疗部门部门的首要任务和法定职责。按照县医疗保障局《做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》文件精神，为切实加强医保基金监管，维护医保基金安全，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，我院立即组织相关员工在四楼会议室进行了医保知识的学习，并在会后制定本实施方案。

一、工作目标

以落实*****思想为指导，建设“阳光医保”为核心，通过建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑欺诈的目的。同时，进一步规范我院的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保监管体系，打造全方位的阳光监管平台，加强源头防范，实现“规范诊疗、控费控药”，保障医保基金安全进行。

二、欺诈骗保行为认定与处罚办法

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.协助参保人员开具药物用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保行为。

以上行为被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事医生负担。并暂停当事医生执业资格半年，视情况轻重经院党委研究处以2000-5000元罚款。

三、严厉打击欺诈骗取医保基金行为措施

（一）加强组织领导。成立医疗保险反欺诈行动领导小组，组长由晓李飞刀担任，副组长由欧阳***担任，成员由各临床科室负责人组成。领导小组下设办公室在医保科，具体负责全院职工医保等反欺诈专项行动。

第二篇: 深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

XIAOLIFEIDAO

医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案

[键入文档副标题]

李生晓梦

[选取日期]

医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案

按照县医疗保障局《做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》文件精神，为切实加强医保基金监管，维护医保基金安全，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，我院立即组织相关员工在四楼会议室进行了医保知识的学习，并在会后制定本实施方案。

一、工作目标

在2019年全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，我院进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，对医院的住院和门诊服务、药房购药服务进行了认真检查，逐一排查欺诈骗保等违法违规违约行为，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，通过全体医务人员的努力，基本实现了从源头防范，确保医疗保障基金安全。

二、组织领导及责任分工

为加强组织领导，明确工作职责，落实工作任务，成立医院打击欺诈骗保专项治理领导小组，领导小组成员单位及具体职责分工如下：

组 长：晓李飞刀

副组长：

成 员：*****

领导小组下设办公室，办公室设在财务室，****兼任办公室主任，具体负责打击欺诈骗保专项治理工作的协调和检查督促，负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。副组长具体负责对本医院医保服务行为和参保人员就医购药行为的检查，对专项治理中发现的违反医疗保障的行为或者个人实施协议处理，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。

三、专项治理重点

综合分析我院实际，针对薄弱环节，确定专项治理的重点，集中力量对违规行为予以严厉打击，聚焦重点，分类打击，对应施策。

（一）挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为、盗刷社保卡等行为。

（二）聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

（三）伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

第三篇: 深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

某医院开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案范本

根据及《XX省人民政府办公厅关开展打击医疗保险欺诈骗保专顶行动的紧急通知》X政办明电[2018]XX号文件要求，为严厉打击欺许骗保,规范医疗服务行为,维护医保基金安全,特制定我院打击医疗保险欺诈骗保专项行动(以下简称专项行动)实施方案。
一、工作任务
    坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者,严格医保基金管理,堵塞监管漏洞利用1个半月时间,集中对全院各科室开展专项行动,形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势,规范医疗服务行为切实维护医保基金安全,维护人民群众的切身利益、检查范围和内容对全院收治病人标准、合理检查、合理用药等医疗服务行为开展检查,特别是对和财务科医保基金支付使用，检查内容重点是是否存在挂床骗取、套取医保基金的行为。包括:1.通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为;2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;3人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;4.协助参保人员开具药品用于变现:5,虚记、多记药品、耗材、慘疗项目等行为;6串换药品器械、诊疗项目等行为;7,分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;9.医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。
二、工作步骤
 （一）全面排查阶段(11月19日-12月19日).

（1）运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段,对院财务科、收款窗口医保(新农合)基金的支付使用情况进行深入分析。

（2）门急诊是否按照收治病人标准入院，杜绝降低标准住院或分解住院。

（3）是否存在冒名顶替，使用它们医疗保险卡住院或开药现象。

（4）临床科室是否存在不合理用药、不合理检查、是否存在挂床现象  。

(二) 依法处理阶段(12月20日-12月31日)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医保服务协议的,严格按协议违规条款处理,对医务人员和违规参保人员进行约谈训诚教育;对违法医务人员、科主任依法给予行政处罚,解除服务协议;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关。对不作为、慢作为、乱作为等违纪间题,有责必究,严肃间责;对涉嫌贪污贿赂、失职渎职等职务违法犯罪的,依法移送纪委监委。认真总结专项行动成果,整理违法违规案例,公开曝光,形成强大宣传舆论氛围。
三、工作要求
  (一)加强组织领导。我院成立专项行动领导小组,组长XXX，副主任医务科，各科主任担任领导小组成员，领导小组办公室设在医务科,医务科负责制定具体工作方案并织实施,各部门配合实施,对检查中发现的违法造规行为要严肃处理、处罚;涉嫌犯罪的,要视情移送公安机关或纪委监委处理。对于存在问题的临床立即整改,对涉嫌违法违规的医务人员依法取消其行医资格，情节严重者移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。

（二）组织学习。要在贯彻落实《关于印发的通知》(X人社发XX号)和《转发关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(X人社〔2018]XX号)，医务科不定期不定时对关键岗位、重点环节的日常监督进行检查，利用院务会、院周会对领导小组成员进行培训，各科主任、护士长利用晨会对医务人员进行《十八项核心制度》培训。

(三) 整改措施。对发现的问题及时上报、立即整改，完善本院制度，维护医保资金安全完整。

附表：
XX医院专项行动领导小组成员名单

XX医院

专项行动领导小组成员名单

 

组  长：XX          业务院长

副组长：XX          医务科

组  员：XX          门、急诊主任

        XX          内一科主任

        XX          内二科主任

        XX          外科主任

        XX          妇产科主任

        XX          财务科

        XX          护理部主任

        XX          办公室主任

        XX          药局主任

第四篇: 深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

XIAOLIFEIDAO

开展打击欺诈骗保专项治理工作实施方案

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李生晓梦

[选取日期]

开展打击欺诈骗保专项治理工作实施方案

医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，继续深入开展打击全市医疗系统欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局统一部署安排，根据《2020年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》文件精神，为切实加强医疗保障基金监管，维护医疗保障基金安全，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，持续巩固我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，切实维护医疗保障基金安全，制定本方案。

一、工作目标

在全市开展打击欺诈骗保专项行动基础上，结合我市实际，针对薄弱环节，选取突出问题和重点项目组织开展专项治理，集中力量严厉打击。通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，规范引导，进一步完善制度，强化管理，建立健全医保基金监督管理长效机制。

二、治理范围

分类确定治理范围。定点医疗机构专项治理中医治疗违规滥用和检查化验违规滥用；
定点药店专项治理医保卡违规滥用。各地必须选择1-2个指定范围开展专项治理，也可结合实际，增加1-2个专项治理范围。

三、治理重点

（一）专项治理中医治疗违规滥用。全面梳理本地医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法、中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面，排查医疗机构违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目；
严格执行国家和省有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，严查虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。

（二）专项治理检查化验违规滥用。全面核查医疗机构检查化验的规范、合理使用情况，通过信息系统查验比对、原始记录查询、访问患者、查阅病历或组织专业评审等方式，重点治理虚开、重复、套餐、无指征、体检等检查化验的违规滥用，以及高套、分解、重复等违规收费现象。严厉查处将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规使用等滥用现象。

第五篇: 深化打击欺诈骗保专项整治行动实施方案

打击欺诈骗保回头看工作总结 [打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇]
打击欺诈骗保专项治理行动工作总结3篇篇一根据《XX市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》的部署，我市医保、人社、卫健、社保经办等部门迅速行动，一、主要做法。

1、广泛宣传动员营造舆论氛围制订并印发了《XX市开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案》，动员全市xx家定点医疗机构和xx家定点药店积极参与专项治理行动；

x月xx日按照省、市统一部署安排，召开了专项治理集中宣传和动员咨询大会，在全市范围内营造打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。

2、加强沟通协调顺利推进工作为确保专项治理工作顺利交接，医保局成立后多次积极主动与人社及社保经办部门进行沟通衔接，建立了有效联系机制，并商定了下一步行动计划，为治理工作顺利开展奠定了基础。

二、工作进程。

xxxx年xx月xx日至xx月xx日，XX人社局和社保经办部


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门开展了一系列打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对辖区内x家定点医疗机构和x家定点药店进行了检查和抽查，查出定点医疗机构存在问题主要包括以下几方面：一是轻病住院；

二是检查检验项目不合理；

三是中医理疗收费混乱；

四是有收费无检查报告；

五是多收床位费、护理费、诊查费；

六是应收医保基金结算款项、自付费用款项记账方式不统一，记录不清、结算项目不详。定点药店暂未查出有违规现象。

XX市人社局根据《XX市基本医疗保险（工伤、生育保险）定点医疗机构医疗服务通用协议（2017版）》有关规定，对存在问题的6家定点医疗机构作出限期一个月完成整改，并对挂床住院、轻病住院等违规费用由市社保经办机构按照协议的有关规定追回医保基金并处罚金的决定。截止xxxx年x月底，已全部整改完成，共追回医保基金xxx元，罚款xxx元。

篇二根据XX市医疗保障局张医保字〔2020〕23号《关于印发开展打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》、XX市医疗保障局及XX市卫生健康委员会联合引发的张医保字〔2020〕30号《关于印发开展基层医疗机构服务行为专项督查工作的通知》，我XX管理区人力资源和社会保障局医保科联合医院、卫


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计局等相关部门对XX管理区医药机构进行专项行动检查;并由市医保局xx科长带领的第一督查组对我区医院进行检查。现将具体内容汇报总结如下：
一、药店：
我区共有六家定点药店，具体检查问题如下：
1、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放电热宝等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。

2、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放化妆品等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。

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3、xxxx：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店有摆放化妆品、电饭锅等医保政策规定外的物品，进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售处方药时没有留处方。对存在的问题已限期整改。

4、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。

5、xx药店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。

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药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药留有处方。对存在的问题已限期整改。

6、xx(XX店：已落实一店一签协议情况，建立医保政策管理规章制度。药店的地址、名称、医保刷卡系统与编号一致，有变更的事项及时变更。在药店的明显位置悬挂《河北省医保定点零售药店经营管理规范》，并履行协议。药店完整的保存医保机打结算票，药店的刷卡系统与医保系统对接，功能健全。药店未摆放医保政策规定外的物品，未进行促销经营等活动。没有违规使用社保卡等行为。在营业时间内药师不在岗，出售的处方药未留有处方。对存在的问题已限期整改。

二、医院：
1、执业许可证在有效期内，医护人员名单、医师执业证、护士执业证无问题，有变更的事项也及时变更，已建立医保规章制度，医保办有专职人员管理，医院的HIS系统与医保系统对接功能健全，协议情况已落实，医疗机构的审批、校验符合法律法规规定，医院具有卫生计生部门颁发的执业许可证和工商部门颁发的营业执照，具有大型医用设备配置许可证、大型医用设备应用许可证2、大型设备上岗人员存在无技术合格证，超范围执业情况。

3、不存在故意放宽收住院标准，不存在冒名顶替、挂卡住


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院、分解住院、延长住院时间、无指征住院等违规行为4、抽查xxxx年病历xx份，未按时上交病例，同时病例中存在治疗未登记、无指征用药、未签署知情同意书，重复用药、检查报告单缺失等问题，已约谈相关医护人员，并限期整改5、不存在超标准、超范围收费，不存在重复收费，无分解或私立项目收费，没有串换诊疗项目或药品等违规行为。

6、一日清单签字制度正在整改中，已限期整改。

7、门诊处方无问题。

8、因我区医院无外科执业医师，未开展外科及手术诊疗服务，故不存在高值耗材9、随机抽查3种药品，进销存数目相符，随货通行，两票齐全。

医保基金是参保人的救命钱、保命钱，直接关系民生。。我们应当始终保持“高标准、高站位，”以高度的责任感、使命感，把这项工作做深、做实、做细，强化监管，压实责任，净化环境，堵塞漏铜，切实把案件插板好，形成真色，营造“不敢骗、不想骗、偏可耻”的氛围，为医保基金安全做出应有贡献篇三为落实XX县医疗保障局、XX县人力资源和社会保障局关于印发《XX县2019年打击欺诈骗保专项治理工作实施方案》的通知精神，由企业负责人牵头，组织了全体员工认真学习文件，及时将文件精神传达到每个员工，保证文件精神的落实。并及时组织人员对本药店履行医保服务协议工作情况进行


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自检自查。通过自查发现有做得好的一方面，也有不足之处。

做得好的方面：
1.严格执行《药品管理法》、《药品经营管理规范》〔GSP〕等法律法规，依法经营。《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营管理规范认证证书》均在有效期内。药店制定有严格的质量管理制度，在药品的采购、验收、陈列养护、销售等各个环节严格按照国家药品经营管理规范运作，严把质量关，杜绝销售假劣药品。本店从未出现过因药品质量问题被药监部门查处立案的情形；

2.店堂醒目处悬挂“医保定点零售药店”牌子，悬挂相关管理制度，设立医保意见簿，公布医保监督电话。多次组织员工学习医保政策，定期对员工进行相关培训；

3.严格按照医保部门相关规定进行医保刷卡操作。药店配备有医保刷卡电脑，专机操作，医保刷卡人员均经过操作流程培训学习、考核。刷卡人员认真核对医保卡，做到不冒名配药、不超量配药，杜绝“以药换药”、“以物代药”等不正之风；

4.严格按照相关规定及时提交报送结算报表。药店配备专人对医保信息数据进行更新、录入，定期维护医保信息系统，按时报送结算报表。

存在的不足之处：



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1．个别员工电脑操作不熟练，上机操作时间较慢；

2．店员对相关配套政策领会不全面，理解不到位，向参保人员宣传医保政策的力度不够；

3.服务质量有待提高，尤其对刚进店不久的新特药品性能功效了解不够。

今后工作整改措施：
1．组织员工对电脑软件的使用熟练操作训练；

2．提高服务质量，熟悉药品的性能，正确向顾客介绍医保药品的用法、用量及注意事项，更好地发挥参谋顾问作用;3．加强学习医保政策，及时并正确向参保人员宣传医保政策，全心全意为参保人员服务。

最后，希望上级主管部门对我们药店日常工作给予进行指导，多提宝贵意见和建议。

X大药房xxxx年x月xx日


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